Når hjertestop rammer uden for hospitalet, er tid absolut afgørende. Tid til erkendelse, tid til opstart af HLR, tid til defibrillering og tid til avanceret behandling inkl. medicinadministration. I Danmark oplever ca. 5000 personer årligt hjertestop uden for hospitalet, og med vores højtstående akutberedskab er overlevelsesraten omkring 14% (1). Hjertestop uden for hospitalet (OHCA) er en global sundhedsmæssig udfordring med lav overlevelse på trods af fremskridt inden for genoplivning og akut behandling.
Blandt de mange beslutninger, der skal træffes i de første kritiske minutter, er valget af vaskulær adgang: Skal vi vælge den intraosseøse (IO) adgang, der ofte opfattes som hurtig og nem at etablere af klinikeren, eller den mere traditionelle og etablerede intravenøse (IV) adgang, som også er anbefalet som førstevalg i guidelines?
I vores seneste afsnit af Anæstesi A-Z tog vi denne debat under kærlig behandling sammen med Mikael Fink Vallentin, førsteforfatter på IVIO-studiet som fornyligt blev publiceret i NEJM (2). For at bringe lidt humor ind i samtalen, sammenlignede vi IO med Coca-Cola og IV med Pepsi – to ikoniske mærker med hver deres fanskare med meget klare præferencer. Mikael tilføjede selv, at vi måske i virkeligheden mangler en “Harboe Cola,” der kan være en blanding af begge strategier. Pointen og konklusioen er hermed klar: Valget afhænger af patientens behov og situationen, ikke af én overlegen “standard.”
Så inden vi overhovedet går videre, kan du jo lige for dig selv tænke Coca-Cola eller Pepsi, hvad vil du vælge ?
Det danske IVIO-studie: IO vs. IV i en dansk kontekst
IVIO-studiet undersøgte effekten af IO vs. IV adgang på over 1500 danske patienter med hjertestop uden for hospitalet.
Hovedresultater
- Primært outcome – ROSC: Ingen signifikant forskel mellem IO og IV (RR 1,06, 95% CI 0,90–1,24).
- Sekundært outcome – 30-dages overlevelse: Ingen signifikant forskel mellem IO og IV (RR 1,16, 95% CI 0,87–1,56).
- Tid til adgang og medicinering: Median tid fra ankomst til skadested til “opnåelse af succesfuld vaskulær adgang” og “tid til adrenalin” var henholdsvis 14 og 15 minutter for begge grupper.
Det danske studie bidrager med høj kvalitet evidens og nuancerede data, men som vi også kommer ind på i vores podcast, er det danske studie ikke det eneste nyligt publicerede studie, der adresserer spørgsmålet. To andre nyere studier – PARAMEDIC-3 fra England der blev publiceret i samme nummer af NEJM (3) og VICTOR fra Taiwan der udkom i juli i BMJ (4) – har også undersøgt dette spørgsmål. Så lad os kigge lidt nærmere på dem alle 3.
For at give et klart overblik over evidensen, har vi sammenfattet nøglepunkterne fra de tre studier i en tabel:
Sammenligning af IO vs. IV studier
| Karakteristik | IVIO (Danmark) | PARAMEDIC-3 (UK) | VICTOR (Taiwan) |
|---|---|---|---|
| Sample size | 1479 | 6082 | 1732 |
| Randomisering | individuel patient | individuel patient | cluster |
| Primært outcome | ROSC ingen forskel | 30-dages overlevelse ingen forskel | Overlevelse til udskrivelse fra hospital Ingen forskel |
| ROSC | Sustained >20min IO: 30% IV: 29% | “at any time” IO: 34% IV: 37% | Sustained ≥ 2hours IO: 31% IV: 33% |
| ROSC ved ankomst til hospital | IO: 28% IV: 27% | IV: 25% IO: 22% | – |
| Tid til succesfuld adgang | 14 minutter for både IO og IV | IO: 21 minutter IV: 22 minutter | – |
| Tid til adrenalin | 15 minutter for både IO og IV minutter | 24 minutter for både IO og IV | Ankomst skadested til 1.ste medicinadm. IO: 15.9min IV 15.3 min |
| Neurologisk outcome | Ingen signifikant forskel (IO 9% vs. IV 8%) | Ingen signifikant forskel (IO 2,7% vs. IV 2,8%) | Ingen signifikant forskel (IO 8,5% vs IV 7,4% |
| Adverse events | Få og ikke betydende | Få og ikke betydende | Få og ikke betydende |
| Konklusion | Ingen signifikant forskel i ROSC mellem IO og IV | Ingen signifikant forskel på 30 dages overlevelse. IV med højere ROSC ved hospital. | Ingen signifikant forskel i overlevelse til udskrivelse fra hospital mellem IO og IV |
IVIO vs. PARAMEDIC-3 – forskellige fokuspunkter
Studierne IVIO og PARAMEDIC-3 komplementerer hinanden ved at belyse forskellige aspekter af IO og IV:
- Procesmål vs. outcome-mål:
- IVIO og PM3 prioriterede begge procesmål som tid til adgang og tid til adrenalin. Resultaterne viste identiske tider for IO og IV.
- PARAMEDIC-3 fokuserede primært på outcome-mål som 30-dages overlevelse og neurologisk funktion hvor IVIO havde ROSC som primært outcome.
- ROSC ved ankomst til hospital:
- PARAMEDIC-3 fandt en statistisk signifikant fordel for IV med højere ROSC ved ankomst til hospital (25% for IV vs. 22% for IO). IVIO viste ingen signifikant forskel.
- Langsigtede resultater:
- Begge studier fandt ingen forskel i 30-dages overlevelse eller neurologisk funktion. Det understøtter, at begge metoder kan bruges afhængigt af situationen.
- Retningslinjer og klinisk praksis:
- Begge studier støtter de eksisterende retningslinjer, som anbefaler IV som førstevalg og IO som backup-strategi. PARAMEDIC-3 styrker dog idéen om, at IV fortsat er et robust valg i mange kliniske situationer og IVIO giver mulighed for at tilpasse valg af adgang til patientpopulation og kontekst. Ergo – det er tid til en Harboe cola.
Hvorfor inddrage VICTOR-trial?
Selvom VICTOR-trial metodisk ikke er lige så stærkt som IVIO og PARAMEDIC-3 og ikke rapporterer de primære og sekundære outcomes helt på samme vis, er det stadig værd at inkludere, fordi det er et af de få RCT’er, der undersøger IO vs. IV i hjertestop uden for hospitalet. Det bidrager med nogle vigtige perspektiver:
- Et sjældent RCT i en asiatisk kontekst:
VICTOR er udført i Taiwan, hvor EMS-strukturer og behandlingspraksis adskiller sig markant fra dem i Danmark og Storbritannien. Dette giver et værdifuldt indblik i, hvordan resultaterne kan variere på tværs af globale systemer og populationer. - Metodiske begrænsninger:
Den største metodiske begrænsning ved VICTOR-trialet er, at det var cluster-randomiseret, hvor hele EMS-enheder blev randomiseret til enten IV eller IO. Denne valg af desing kan have påvirket, hvilke patienter der blev inkluderet i studiet, da adgangsmetoden potentielt kan have haft indflydelse på patienternes deltagelse. Dette øger risikoen for bias. Yderligere har der været bekymringer omkring randomiseringsprocessens kvalitet, hvilket er blevet kommenteret også fra dansk side og du kan selv se lidt af den diskussion her (se klip) .Forfatterene har anerkendt disse bekymringer og nævnt, at der er en revideringsproces i gang, hvilket blev bekræftet under præsentation ved ERC-konferencen i Athen. Se evt hele den session som ovenstående klip er fra. Det er en time godt givet ud af dit liv. - En vigtig tilføjelse til evidensen:
På trods af metodiske svagheder understøtter VICTOR resultaterne fra IVIO og PARAMEDIC-3 ved ikke at finde signifikante forskelle mellem IO og IV i overlevelse til udskrivelse fra hospital. Dette konsistente resultat på tværs af studier styrker evidensen for, at begge metoder kan være klinisk anvendelige, afhængigt af konteksten.
Ved at inkludere VICTOR får vi et bredere perspektiv og viser, at resultaterne for IO vs. IV er konsistente på tværs af forskellige systemer og populationer.
For en længere critical appraisal af de 3 studier, så hop over til EMS Lighthouse, der også har udgivet en episode hvor de gennemgår de 3 studier.
Hvordan passer studierne til Utstein-anbefalingerne?
Når vi vurderer og sammenligner studier som IVIO, PARAMEDIC-3 og VICTOR, bliver det hurtigt tydeligt, hvor vigtigt det er med ensartet rapportering af data. Utstein-anbefalingerne (5), der er en international standard for rapportering af outcomes ved hjertestop uden for hospitalet, hjælper os med at forstå studiernes resultater i en større kontekst.
Utstein-frameworket fremmer ensartet rapportering af:
- Procesmål – hvordan behandlingen leveres (f.eks. tid til adgang og medicinadministration).
- Outcome-mål – effekten af behandlingen (f.eks. ROSC, overlevelse og neurologisk funktion).
Ved at følge Utstein-frameworket kan vi bedre sammenligne studier på tværs af lande og systemer, samtidig med at vi sikrer, at de vigtigste proces- og patientcentrerede outcome-mål bliver rapporteret.
Procesmål og systemkarakteristika
- PARAMEDIC-3, IVIO, og VICTOR rapporterede alle procesmål som tid til adgang og tid til medicinadministration. Dette er en styrke ved alle tre studier og gør det muligt at vurdere effektiviteten af systemerne og interventionerne.
- For eksempel fandt PARAMEDIC-3 median tider på 21(IO) og 22(IV) minutter til succesfuld adgang og 24 minutter til medicinadministration hvilket er hele 9 minutter senere end IVIO som har 15 minutter til medicinadministration.
Outcome-rapportering
ROSC: Alle tre studier rapporterede ROSC og overlevelse, men der er forskelle i definitioner og timing:
- IVIO målte umiddelbar ROSC og sustained ROSC (>20 minutter), hvilket giver mening i et studie fokuseret på tidlige interventioner som adgang og medicin.
- VICTOR rapporterede sustained ROSC (>2 timer), hvilket kan afspejle forskelle i protokoller og systemer.
- PARAMEDIC-3 inkluderede både ROSC og 30-dages overlevelse, hvilket giver et mere patientcentreret og langsigtet perspektiv.
Neurologisk outcome:
- Neurologisk outcome blev kun delvist rapporteret i form af CPC eller mRS i studierne. Dette er en væsentlig svaghed, da funktionelt outcome og livskvalitet er vigtige mål for patienterne.
- Selvom ROSC er et meningsfuldt mål for vurderingen af vaskulær adgangs effekt, understreger Utstein-anbefalingerne vigtigheden af at inkludere funktionelle outcome-mål. Det er jo trods alt patienternes langsigtede livskvalitet, der betyder mest vil mange argumentere for.
Hvorfor var 30-dages overlevelse ikke primært outcome i IVIO?
Et studie, der skulle undersøge 30-dages overlevelse som primært outcome, ville kræve en langt større population – sandsynligvis over 10.000 patienter. Med kun omkring 5000 hjertestop uden for hospitalet om året i Danmark og en mindre andel, der opfylder inklusionskriterierne, ville det tage flere år at gennemføre et sådant studie. Derfor valgte IVIO et pragmatisk design med ROSC som primært outcome, der kunne undersøges inden for en realistisk tidsramme. Dernæst er der i tidligere afsnit nævnt alle de andre gode grunde til ROSC som primært outcome.
Leder-kommentar NEJM
I samme nummer af The New England Journal of Medicine, hvor IVIO- og PARAMEDIC-3-studierne blev publiceret, bringer en leder en vigtig kommentar til fundene. Lederen analyserer studierne i en større kontekst og fremhæver flere centrale pointer (6):
- Neutral evidens for IO vs. IV:
Begge studier viser samlet set neutral evidens i de fleste outcomes. Dette betyder, at ingen af metoderne kan erklæres klinisk overlegne. IO og IV er begge anvendelige, men deres valg afhænger af den specifikke situation og patient. - Forskelle i tidsintervaller:
Lederen bemærker, at medicin blev administreret hurtigere i IVIO-studiet sammenlignet med PARAMEDIC-3. Dette kan dog i højere grad afspejle organisationsforskelle i EMS-systemerne mellem Danmark og Storbritannien end selve valget af vaskulær adgang. Det danske EMS-system er kendt for effektivitet og standardisering, hvilket kan reducere tidsforskelle i praksis. - Ingen behov for guidelineændringer:
De to studier støtter de eksisterende retningslinjer, som anbefaler IV som førstevalg og IO som backup. Der er derfor ikke behov for større ændringer i praksis, men studierne tilføjer robust evidens, der kan guide beslutningstagning i klinikken. - Fokus på sundhedsøkonomi og implementering:
Lederen afslutter med at opfordre til yderligere forskning i:- Sundhedsøkonomi: IO er betydeligt dyrere end IV, hvilket kan være en væsentlig faktor i beslutningstagningen. Men betyder det højere omkostning pr. enhed, at IO er “helt ude”? Ikke nødvendigvis. Som vi også diskuterer i podcasten, er IO et værdifuldt redskab i specifikke situationer, hvor IV er vanskelig eller tidskrævende.
- Implementering og systemoptimering: Hvordan kan forskellige EMS-systemer optimere brugen af begge metoder? Her er der plads til mere forskning i træning, protokoller og realtidsvurdering af, hvilken metode der er bedst egnet til den enkelte patient.
- Opfordring til meta-analyse:
Forfatteren efterlyser en patientniveau-meta-analyse, som kunne kombinere data fra de to studier og eventuelt andre tidligere undersøgelser. Dette vil give en mere præcis vurdering af forskellene mellem IO og IV, især i specifikke patientundergrupper.
Lyt med i podcasten
Hvis du vil høre mere om det danske IVIO-studie, så lyt til vores seneste afsnit af Anæstesi A-Z. Vi tager en kritisk gennemgang af IVIO og dykker detaljeret ned i, hvad tallene egentlig betyder. Sammen med Mikael Fink Vallentin diskuterer vi, hvordan disse resultater kan omsættes til klinisk praksis.
Nyd din helt egen yndlingscola imens
Hvis du gerne vil høre flere perspektiver på studierne og deres design og udførelse så er der også hos FOAMmedic udgivet en episode
Kh Sandra
Referencer
- Strandkjær S, Folke F, Christensen HC, et al. Dansk Hjertestopregisters: årsrapport 2023. May 14, 2024 (https://www.sundhed.dk/content/cms/4/123004_dhsr_aarsrapport_2023_endeligversion.pdf).
- Vallentin MF, et al. Intraosseous or Intravenous Access for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2023.
- Nolan JP, et al. Paramedic 3: Randomised trial of intraosseous versus intravenous access in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2022.
- Ko Y-C, et al. Intraosseous versus intravenous vascular access in upper extremity among adults with out-of-hospital cardiac arrest: VICTOR trial. BMJ. 2024.
- Bray JE, Grasner JT, Nolan JP, Iwami T, Ong MEH, Finn J, McNally B, Nehme Z, Sasson C, Tijssen J, Lim SL, Tjelmeland I, Wnent J, Dicker B, Nishiyama C, Doherty Z, Welsford M, Perkins GD; International Liaison Committee on Resuscitation. Cardiac Arrest and Cardiopulmonary Resuscitation Outcome Reports: 2024 Update of the Utstein Out-of-Hospital Cardiac Arrest Registry Template. Circulation. 2024 39045706.
- Nielsen N. The Way to a Patient’s Heart – Vascular Access in Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2024
Star skater, simulationista by day, anaesthesia by night and #meded choreographer. Coming to a SIM room near you. With a shark.
