Ultralyd af COVID-19 patient

COVID19 patienterne kommer nu i betydeligt antal og putter pres på klinikken. Vi mener UL også hos denne patientgruppe har en vigtig rolle.

I tæt samarbejde har Martin Schønemann-Lund og Morten Thingemann Bøtker derfor lavet en grundig og trinvis introduktion til anvendelse af UL hos kritisk syge patienter til vurdering af lunger og kredsløb samt til procedurer. Det beskrives, hvad vi ved om karakteristiske fund ved COVID19. Hvad enten du bruger ultralyd til dagligt eller er novice er der meget at lære i denne post.

Viva la #FOAMed.

Flere elementer gør POCUS oplagt til den kritisk syge COVID-19 patient

• Kan udføres bedside uden behov for at transportere kritisk syge og smitsomme patienter med de risici, dette indebærer.
• Velunderbygget hos andre patientgrupper (pneumoni, lungeødem, pleuravæske), hvor testkarakteristika er sammenlignelige med CT.
• Enkelt at lave serielle undersøgelser og følge sygdomsudviklingen dag for dag.
• Meget anvendeligt til differentialdiagnostik hos patienter med dyspnø.

Vi mener

• POCUS kan erstatte stetoskopet, som man ikke skal have hængende om halsen ved COVID-19 patienten, til sikring af bilateral ventilation efter intubation
• Ultralyd bør bruges til anlæggelse af A-nål og CVK og erkendelse af komplikationer (pneumothorax, fejl-placering)
• POCUS bør bruges i differentialdiagnostisk øjemed hos den kritisk syge, respirationspåvirkede patient.
• POCUS af lungerne kan bruges til verificering af karakteristiske fund for COVID-19 patienten og til identificering af drænagekrævende pleuravæske
• POCUS af hjertet er centralt til vurdering af perikardieeksudat og nedsat venstre ventrikelfunktion, i forbindelse med komorbiditet eller myokarditis hos COVID-19 patienter

Rengøring af ultralydsapparat

Det er essentielt, at ultralydsmaskinen desinficeres grundigt for at hindre smittespredning.

Flere enheder har oprettet dedikerede COVID-maskiner. Dette er formentligt en god ide, men kan ikke erstatte desinfektion.

Nedenfor ses et par forslag til rutiner for desinfektion som inspiration, men følg lokale retningslinjer, når sådanne findes.

• ACEP-US-Cleaning-Protocol-COVID19 (pdf)
• Covid-19_Instructions_interactive (pdf)

Lungeultralyd, LUS.

Se hjemmesiden POCUS Atlas for kortfattet oversigt over evidensgrundlaget for LUS.

Metode

Valg af probe:

• Til visualisering af pleura vælges en lineær probe med høj opløsning.
• Til visualisering af interstitielle forandringer samt pleuravæske vælges abdominalprobe eller hjerteprobe indstillet på 18 cm dybde.
• Probe og skærm: Probemarkør vender kranielt. Tjek at skærmen har markør til venstre.

Scanningsteknik: Som minimum scannes 6 punkter, 3 på hver side. Se billeder.

• COVID-19 giver initialt spredte forandringer, hvor der kan findes raskt og sygt lungevæv imellem hinanden. Det giver derfor sig selv, at jo mere af lungen, der scannes, jo højere er sandsynligheden for at finde forandringer.

Fund

Hvor ikke andet er angivet stammer billederne fra hjemmesiden The POCUS Atlas, som samler evidens og ultralydsbilleder fra læger verden over og tilbyder dem som Open Access.

Normal lunge

Pleura ses som en hyperekkogen linje mellem 2 ribbensskygger. Pleurabladenes glidning mod hinanden kan ses som perler på en snor eller som myrer, der går på en linje. Der ses horisontelle artefakter ned gennem billedet, såkaldte A-lines.

B-lines

Som lungen bliver syg fyldes interstitiet med væske. Væsken leder ultralyd og ses som horisontelle linjer, der går hele vejen gennem billedet og flytter sig med vejrtrækningen – kaldet B-lines. Initialt vil disse findes imellem stykker med normalt lungevæv. Som COVID-19 progredierer, vil B-lines glide sammen og findes i alle positioner. Diffuse bilaterale B-lines ses også ved lungeødem.

Subpleurale konsolideringer

Små forandringer lige under pleuralinjen. Er observeret ved COVID-19 samt ved andre sygdomstilstande. Differentialdiagnostisk er det vigtigt at tænke på fx PE og pneumoni. Se nedenstående klip fra de gode folk på 5 Minute Sono

Konsolideret lunge

Når lungen bliver meget syg dannes konsolideringer, som kan ses på nedenstående billeder. Ses typisk ved bakterielle pneumonier, som skal overvejes ved nedenstående fund:

For videre forklaring om forskellen mellem dynamiske og statiske luftbronkogrammer, se denne side på 5 mini sono.

Pneumothorax

Relevant differentialdiagnose at udelukke, særligt hos overtryksventilerede patienter samt efter anlæggelse af CVK (se nedenfor). Fravær af både lung-sliding, lung-pulse (pulserende bevægelse i pleuralinjen) og B-lines på én af siderne bør lede tanken hen på pneumothorax.

Brug eventuelt M-mode for bedre at visualisere pleuraglidningen:

Fundet af ’lung point’ – altså overgangen mellem stillestående og bevægelig pleura – er patognomt for pneumothorax, kan dog ikke altid visualiseres:

Pleuraeffusion

Visualiseres som hypoekkogen væske ovenfor diafragma, ofte kan konsolideret/atelektatisk lunge ses bevæge sig i væsken. Thorakale vertebrae kan visualiseres gennem væsken, såkaldt ’spine sign’.

Fund ved COVID-19

I en nylig publikation har kinesiske læger beskrevet en række fund, som de fandt karakteristiske hos en gruppe af 20 COVID-19 patienter med god korrelation til tilsvarende fund på CT-skanning. De fandt:

Artiklen er open access og kan hentes her.

Diagnostisk præcision er dog endnu ukendte for COVID-19, men vi ved, at det generelt er uspecifikke forandringer som ses ved anden genese også.

For en sammenfatning af fundene ved COVID-19, se også disse sider med flere ressourcer

• The POCUS Atlas – COVID 19
• Butterfly network – COVID19

Nedenstående video illustrerer fint UL undersøgelsen og karakteristiske fund ved viral pneumoni. Tak til Jacob Avila fra Core Ultrasound.

Sikring af bilateral ventilation

Forekomst af bilateral lung-sliding og/eller B-lines efter intubation bekræfter bilateral ventilation. Det typiske fund ved unilateral intubation vil være højre-sidig lung-sliding og/eller B-lines samtidig med fravær af lung-sliding, men forekomst af lung-pulse og evt. B-lines på venstre side (eller omvendt).

Differentialdiagnostik

For at anvende LUS som differentialdiagnostisk hjælpemiddel ved akut dyspnø har Lichenstein et al. udviklet BLUE-protokollen:

Det kræver en fokuseret venøs undersøgelse for DVT. Igen kan vi anbefale en glimrende instruktionsvideo i systematisk UL undersøgelse herfor af Jacob Avila, 5MinSono

Ultralyd til CVK-anlæggelse og A-nål

CVK-anlæggelse bør gøres ultralydsvejledt, da det reducerer komplikationsfrekvensen, er cost-effektivt sammenlignet med land-mark metoden og kan bruges til erkendelse af komplikationer som pneumothorax samt til konfirmering af korrekt placering. Litteraturen er gennemgået her på scanFOAM i vores tidligere post.

På www.interanest.org findes flere gode videoer. En som beskriver ultralydsvejledt anlæggelse af CVK i vena jugularis interna kan ses her:

Atrial swirl bekræfter placering af kateret i det hø. sidige kredsløb. Lyt/se med nedenunder fra Ultrasound Podcast (link til deres side)

A-nål anlægges med størst succes ved dynamic needle tip positioning metoden med en out-of-plane teknik. USabcd har frigivet deres e-learning i vaskulær adgang, hvor du kan lære og træne metoden: Tak!

POCUS af hjertet

Perikardieeffusion/Tamponade

Perikardieeffusion ses ved myokarditis oftest som en diffus effusion, oftest tydeligst mellem leveren og hjertet (ses nemmest i i det subcostale 4-kammer billede).

I tilfælde, hvor effusion udvikler sig over en længere tidsperiode, kan man se meget store mængder effusion, uden at dette har betydning for hæmodynamikken. Samtidig kan mindre mængder udviklet enten over kort tid eller hos patienter med anden hjertepatologi medføre kredsløbskollaps – hjertetamponade.

Hjertetamponade er derfor også en klinisk diagnose som blandt andet omfatter kredsløbskollaps, halsvenestase og paradox puls (svækket puls/blodtryksfald under inspiration). Kompression af de hø. sidige kamre ved ultralyd støtter mistanken om tamponade.

Venstre ventrikels funktion

Venstre ventrikels kontraktion kan sammenlignes med det at vride en klud. Ud over den koncentriske kontraktion er der derfor en væsentlig grad af longitudinel kontraktion – denne kan vurderes ved at se på mitral-planets bevægelse i systolen (MAPSE).

En venstre ventrikel, der pumper normalt fyldes også hurtigt igen, derfor kan man ved at se på bevægelsen af mitralklappen også få en indtryk af venstre ventrikel funktion.

De tre komponenter – koncentrisk kontraktion, longitudinel kontraktion og mitralklappens bevægelse bruges derfor til eyeballing af venstre ventrikelfunktion.

Udført som point-of-care undersøgelse giver det mening at inddele venstre ventrikels funktion i normal, moderat nedsat og svært nedsat – men det kræver træning at opnå kompetence til at kunne bedømme dette.

Højre ventrikels funktion og mistanken om lungeemboli

Differential-diagnostisk ved COVID-19, er højre side af hjertet er specielt interessant ved mistanke om lungeemboli, der kan adresseres ved de indirekte virkninger på højre hjertehalvdel.

En akut lungeemboli kan give højresidigt hjertesvigt, der kan ses som nedsat longitudinel funktion (TAPSE) og forstørrelse af højre ventrikel. En svært dilateret højre ventrikel med deviation af septum mod venstre side tyder på massiv trykforhøjelse i lungekredsløbet tydende på massiv emboli.

Dilatation af højre ventrikel ses dog også ved kroniske lungesygdomme – og højre ventrikelsvigt kan ses ved ARDS som følge af COVID-19. Højre ventrikel-svigt i denne sammenhæng er en prediktor for dårligt outcome. (7)

Eneste sikre fund, der kan bekræfte emboli, er fund af trombemateriale i de højre-sidige kamre. Typiske ultralyds-tegn på lungeemboli er kun tilstede i halvdelen af tilfældene, så ultralydsundersøgelse kan ikke bruges til at udelukke lungeemboli. Er mistanken om lungeemboli kraftig, er man derfor nødt til at lave CT skanning.

Det skal indrømmes – højre side af hjertet er svært at bedømme, men Ultrasound Podcast-drengene brugte en hel sommer på at lave en serie om ultralyd af højre side af hjertet, dette er den første af de podcasts:

Ultralyd og fluid responsiveness

Hmmm… Vi har valgt ikke at tage et egentligt afsnit med om fluid responsiveness, fordi det at man er fluid responder ikke nødvendigvis betyder, at man skal have væske.

Derimod ved vi, at patienter med ARDS skal holdes tørre. En restriktiv væsketerapi nedsætter antallet af dage i respirator og på intensiv afdeling, uden i øvrigt at øge risikoen for andre typer af organsvigt. (8)

Synes man det her er vildt spændende, finder man en diskussion af højre ventrikel fra Ultrasound Podcast featuring Haney Mallemat

Videre læsning, lytning og kigning

Der er i et samarbejde mellem Københavns Universitet, Syddansk universitet og Aarhus Universitet lavet en online-app der henvender sig til medicin-studerende – appen er ment til brug i den daglige kliniske drift, hvor hurtige videoer kan bruges til at genopfriske teknikker og guide til patologiske fund. Ved at åbne på mobilen kan den gemmes på hjemmeskærmen.

Andre nyttige links

1. https://books.apple.com/us/book/introduction-to-bedside-ultrasound-volume-1/id554196012

2. http://www.thepocusatlas.com/

3. https://www.coreultrasound.com/viralpna/

4. https://www.ultrasoundtraining.com.au/news/covid-19-pocus-resources

5. https://www.coreultrasound.com/usp_covid_2/

Referencer:

1. Ablordeppey EA, Drewry AM, Beyer AB, Theodoro DL, Fowler SA, Fuller BM, Carpenter CR. Diagnostic Accuracy of Central Venous Catheter Confirmation by Bedside Ultrasound Versus Chest Radiography in Critically Ill Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Crit Care Med. 2017 Apr;45(4):715-724.
2. Seleznova Y, Brass P, Hellmich M, Stock S, Müller D. Cost-effectiveness-analysis of ultrasound guidance for central venous catheterization compared with landmark method: a decision-analytic model. BMC Anesthesiol. 2019 Apr 9;19(1):51.
3. Leung J, Duffy M, Finckh A. Real-time ultrasonographically-guided internal jugular vein catheterization in the emergency department increases success rates and reduces complications: a randomized, prospective study. Ann Emerg Med. 2006 Nov;48(5):540-7. Epub 2006 Feb 21.
4. Korsten P, Mavropoulou E, Wienbeck S, Ellenberger D, Patschan D, Zeisberg M, Vasko R, Tampe B, Müller GA. The “rapid atrial swirl sign” for assessing central venous catheters: Performance by medical residents after limited training. PLoS One. 2018 Jul 16;13(7):e0199345.
5. Clemmesen L, Knudsen L, Sloth E, Bendtsen T. Dynamic needle tip positioning – ultrasound guidance for peripheral vascular access. A randomized, controlled and blinded study in phantoms performed by ultrasound novices. Ultraschall Med. 2012 Dec;33(7):E321-E325. doi: 10.1055/s-0032-1312824. Epub 2012 Oct 11.
6. Peng, Q., Wang, X. & Zhang, L. Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019–2020 epidemic. Intensive Care Med (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-05996-6
7. Lazzeri C, Cianchi G, Bonizzoli M, Batacchi S, Terenzi P, Bernardo P, Valente S, Gensini GF, Peris A. MinervaRight ventricle dilation as a prognostic factor in refractory acute respiratory distress syndrome requiring veno-venous extracorporeal membrane oxygenation. Anestesiol. 2016 Oct;82(10):1043-1049. Epub 2016 Mar 8.
8. Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B, Connors AF Jr, Hite RD, Harabin AL (2006) Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury. N Engl J Med 354:2564–2575

Martin Schønemann-Lund

PhD in respiratory failure in the ICU. Resident in Anesthesiology and Intensive Care.
Lives in Greater Copenhagen, but forever lost his heart to the great forests of Northern Sweden.

• Martin Schønemann-Lund

  https://scanfoam.org/author/martin-schonemann-lund/

  

  18th May 2020

  How to approach COVID-19 respiratory failure: A pandemic is not the time to abandon scientific principles

Morten Bøtker

Anesthesiologist, resuscitationist, prehospitalist, point-of-care-ist and Lord of Ultrasound from Aarhus.

This author does not have any more posts.